투석시 혈류를 위한 통로의 종류, 관리

동정맥루

혈액투석 시 일정한 혈류 속도와 압력을 견딜 수 있는 통로가 필요하다. 동정맥루, 인조혈관, 도관이 있다. 

동정맥루

동정맥루란 혈관 외과 의사가 환자의 혈관을 외과적으로 만들어내는 내부 통로이다. 동정맥루는 적어도 혈액투석을 시작하기 2~6개월 전에 만들어진다. 수술을 하면 정맥에 동맥압이 전해져서 2~3개월 후 정맥이 확장되고 벽이 두꺼워져 투석 시 반복적인 천자에도 견딜 수 있게 된다. 

장점 : 영구적이고 높은 개방성, 수십 년 사용 가능, 가장 높은 혈류속도, 가장 낮은 합병증율, 시간이 지남에 따라 혈관 성숙으로 기능이 향상되고 주변 혈관의 순환 향상으로 인해 추가적인 바늘 천자 가능 부위가 생성된다. 

단점 : 정맥의 확장, 성숙의 실패, 인조혈관보다 바늘 천자가 어렵다. 긴 성숙 시간(6~8주)이 필요하고 근위부의 건강한 정맥이 반드시 필요하다.   

인조혈관

인조혈관은 동정맥루를 만들기에 적합한 혈관이 없는 환자에서 자주 사용되고 직선형, 고리형, 곡선형이 있다. 인조혈관은 혈류의 방향을 잘 알아야 한다. 혈액투석에서 바늘을 적절하게 삽입하기 위해 혈류의 방향을 아는 것은 필수적이다. 정맥 바늘은 항상 혈류의 방향(동맥에서 정맥)으로 삽입돼야 한다. 혈류의 반대로 정맥 바늘을 삽입하면 혈액이 귀환될때 저항이 증가한다.  혈액의 흐름은 고리형이나 곡선형의 인조혈관의 중심점을 부드럽게 누르면 양쪽에서 잡음이나 떨림을 확인할 수 있다. 중심점에서 혈액의 흐름을 막았을 때 떨림이나 잡음이 들리는 쪽이 동맥이고 약하거나 없는 쪽이 정맥이다. 

장점 : 바늘 천자 가능 부위 많고 성숙 시간이 짧다(2주). 쉬운 바늘 천자, 수술이 쉽고 영구적으로 사용할 수 있다. 

단점 : 높은 감염률, 인조혈관 소재로 인한 거부 반응 발생 가능성, 높은 혈전 발생률, 내막 증식으로 인한 문합 부위의 협착, 동정맥류보다 낮은 사용 기간이 있다. 

혈액투석 카테터 

급성 신부전이나 만성 신부전 환자에게서 응급 투석이 필요한 경우, 영구적인 혈관이 준비되지 않은 경우, 동정맥루 수술을 하였더라고 혈관이 충분히 성숙되지 않아 투석에 이용할 수 없는 경우에 일시적으로 사용할 수 있는 통로를 만들어 투석을 하게 된다. 주로 내경 정맥, 대퇴 정맥, 쇄골하 정맥 등 큰 정맥 중 한 곳에 경피적으로 카테터를 삽입하는 것이다. 

장점 : 즉시 사용 가능하고 내부 통로 성숙기간 동안 사용할 수 있다. 

단점 : 높은 감염률, 일시적으로 사용하고 입원기간이 연장된다. 사용기간이 짧고 불충분한 혈류과 부적절한 투석 위험성, 높은 혈전 발생률, 쇄골하 정맥 및 다른 정맥들의 손상 위험성이 있다. 

혈류를 위한 통로의 관리 

동정맥루 수술 후 이를 성숙시키기 위해 등척성 운동을 권장한다. 고무공을 쥐어짜듯이 움켜쥐거나 손가락 끝 만지기, 뎀벨을 이용한 이두근 운동이 도움이 된다. 온찜찔을 하거나 따뜻한 물에 담그는 것은 정맥 확장을 촉진시킬 수 있다. 

바늘 천자 시 정맥 바늘은 혈류의 방향으로 배치되어야 하고 동맥 바늘은 문합 부위의 가장 가까운 곳에 위치해야 하나 문합 부위에서 최소 1.5~2인치 떨어져 있어야 한다. 동맥 바늘은 손이나 심장 방향을 향하거나, 마찬가지로 혈류의 방향 혹은 반대 방향이다. 정맥 바늘은 동맥 바늘로부터 최소한 1.5~2인치 떨어져 있어야 하며 항상 심장 방향이나 혈류의 방향으로 위치해야 한다. 

처음 동정맥루 천자 시 극도의 주의가 필요하다. 초기 단계에 혈관이 매우 약하며 침습되기 쉽다. 최초의 천자는 경험이 많은 간호사가 하는 것이 좋다. 반복 천자 부위는 피해서 바늘 삽입이 이루어지고 천자 가능 부위를 최대한 확보하고 혈관 성숙을 위해 혈관통로의 전 부위를 사용해야 한다. 

바늘 삽입 시 각도는 혈관 통로의 깊이에 따라 다르다. 깊이 위치한 혈관일수록 삽입 각도의 경사는 커진다. 보통 20~45도 정도이다. 

혈관통로의 사정은 천자 부위를 소독하거나 바늘을 천자하기 전에 해야 한다. 

첫째 : 혈관통로를 시진하여 감염의 징후를 확인한다. (피부의 발적 유무, 피부 온도의 정상 여부)

둘째 : 순환 및 개방성을 확인한다. 내부 통로의 떨림을 촉진하고, 청진기의 벨 쪽으로 지속적이며 낮은 음조의 잡음 혹은 휙 하는 소리를 청진한다.